PRESENTACIÓN DE CASO

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i4.2169

Detección de antígenos del virus del dengue en tejidos post mórtem

Jorge Rivera 1 , Marcela Neira 2 , Edgar Parra 2 , Jairo Méndez 3 , Ladys Sarmiento 1 , María Leonor Caldas 1

1 Grupo de Morfología Celular, Dirección de Investigación en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia

2 Grupo de Patología, Dirección Red en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia

3 Grupo de Virología, Dirección Red en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C., Colombia

Contribución de los autores:

Jorge Rivera: selección y análisis del caso y escritura del manuscrito

Marcela Neira y Jorge Rivera: procesamiento de muestras para el estudio inmunohistoquímico

Recibido: 23/10/13; aceptado: 05/06/14


El panorama epidemiológico del dengue ha empeorado durante la última década. Las dificultades para prevenir su transmisión, así como la ausencia de una vacuna o tratamiento específico, lo convierten en un riesgo que desafía las medidas de salud pública y desborda la capacidad de los centros de salud y los sistemas de investigación a muchos niveles. Actualmente, la mayoría de los estudios sobre la patogenia de la infección centran su atención en la respuesta inmunitaria de las células T casi exclusivamente en infecciones secundarias y están dirigidos a identificar los mecanismos implicados en el desarrollo de la permeabilidad vascular y de los eventos hemorrágicos que lo acompañan.

En este reporte se describe el caso de una menor de 45 días de edad con signos clínicos de dengue grave, cuyo diagnóstico se confirmó por reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en muestras de tejido post mórtem y por herramientas de apoyo diagnóstico de inmunohistoquímica, las cuales detectaron antígenos virales en todos los órganos obtenidos en la necropsia. Este caso subraya la importancia del estudio de las infecciones primarias asociadas a dengue grave, particularmente en niños, en quienes es más probable el desarrollo de la forma grave de la enfermedad sin una infección previa, y, además, pone de relieve la importancia de un diagnóstico que no se limite a las muestras de tejido hepático en el estudio de la patogenia de la infección viral.

Palabras clave: dengue, antígenos, inmunohistoquímica .

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i4.2169

Detection of dengue virus antigen in post-mortem tissues

The epidemiological situation of dengue has worsened over the last decade. The difficulties in preventing its transmission and the absence of a vaccine or specific treatment have made dengue a serious risk to public health, health centers and research systems at different levels. Currently, most studies on the pathogenesis of dengue infection focus on the T-cell immune response almost exclusively in secondary infections and are aimed at identifying the mechanisms involved in the development of vascular permeability and bleeding events that accompany the infection.

This report describes the case of a baby girl less than 45 days of age with clinical signs of severe dengue, whose diagnosis was confirmed by reverse transcription polymerase chain reaction in post-mortem tissue samples and by the ancillary diagnostic use of immunohistochemistry, which detected viral antigens in all organs obtained at autopsy.

This case highlights the importance of studying primary infections associated with severe dengue, particularly in children, who are more likely to develop the severe form of the disease without previous infection, and it further stresses the importance of a diagnosis that should not be based solely on the examination of liver tissue samples when studying the pathogenesis of the viral infection.

Key words: Dengue, antigens, immunohistochemistry .

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i4.2169


El dengue es la infección por arbovirus más importante en regiones tropicales y subtropicales del mundo, y su incidencia ha aumentado consi derablemente en las últimas décadas (1). La Organización Mundial de la Salud calcula que cada año se presentan entre 50 y 100 millones de casos en el mundo y estima que alrededor de 2.500 millones de personas están en riesgo de contraer la enfermedad (2). Una de las poblaciones más afectadas por esta enfermedad en los países asiáticos y latinoamericanos es la infantil, con tasas significativas de morbilidad y mortalidad (3). En el 2010, Colombia afrontó la mayor epidemia de dengue registrada en las últimas décadas, con un aumento en los porcentajes de letalidad, pues esta fue de 2,28 % en 157.000 casos de infección reportados (4)

La enfermedad es producida por un virus que pertenece al género Flavivirus de la familia Flaviviridae y presenta cuatro serotipos antigénicamente distintos (DENV 1 a 4) (1). Todos los serotipos son capaces de producir enfermedad que, en la mayoría de los casos, es asintomática, o se puede desarrollar una enfermedad febril (fiebre del dengue) y, en menor proporción, una infección letal caracterizada por manifestaciones hemorrágicas, aumento de la permeabilidad vascular, compromiso de la función hepática, dificultad respiratoria y falla orgánica múltiple (dengue grave) (2,5-7).

Los tipos celulares que pueden ser infectados por el virus, así como las manifestaciones de la enfermedad, son diversos. Entre los tipos celulares se cuentan las células mononucleares de sangre periférica, las células del tejido esplénico (como los macrófagos), las células linfoides binucleadas y las células de la pulpa blanca como los inmunoblastos y los centroblastos en centros germinales (8-10).

Actualmente, el diagnóstico de la infección es presuntivo y puede confirmarse mediante aislamiento viral, serología por la detección de IgM en sueros de la fase aguda o subaguda de la enfermedad (11), hibridación in situ (8), reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa ( Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction, RT-PCR) (12) y mediante métodos de inmunohistoquímica. Sin embargo, en muchos de los casos fatales, el diagnóstico no se hace mediante serología por no disponerse de muestras de suero antes de la muerte, sin mencionar la dificultad del aislamiento viral. En estos casos, en los que el único material disponible es el tejido obtenido post mórtem (13), el diagnóstico mediante técnicas de inmunohistoquímica constituye una útil herramienta de apoyo diagnóstico.

Reporte de caso

Se presenta el caso de una niña de 45 días de edad, procedente de Leticia, Amazonas, cuya madre la llevó a consulta por segunda vez y refirió un cuadro clínico de cuatro días de evolución con aumento del tamaño del abdomen y fiebre persistente con disminución de la misma en el último día.

En el examen clínico la paciente presentaba edemas, hematomas, distensión abdominal y hepatomegalia dolorosa con dificultad respiratoria. Se drenó con sonda nasogástrica el contenido hemático y los exámenes de hematología revelaron un recuento bajo de plaquetas (26.800 por mm 3 ); otros parámetros se presentan en el cuadro1. El cuadro clínico progresó rápidamente a acidosis respiratoria (hipoxemia) y, posteriormente, la niña presentó paro cardiorrespiratorio sin reacción a las maniobras de reanimación.

Se tomaron muestras de tejido hepático, esplénico, pulmonar, renal y muscular cardiaco durante la necropsia y se remitieron a los laboratorios de Patología y Virología del Instituto Nacional de Salud, para confirmación del diagnóstico asociado a infección grave por dengue.

Mediante el estudio histopatológico de rutina con coloraciones de hematoxilina y eosina de los tejidos obtenidos en la necropsia, se observó una lesión grave del hígado asociada con choque y necrosis hepatocelular en áreas mediozonales y pericentrales del lobulillo, así como hemorragia parenquimatosa y capsular e infiltrado inflamatorio mononuclear en áreas portales. El tejido pulmonar presentaba edema y hemorragia difusa reciente sin neumonía. El tejido esplénico mostraba congestión celular de la pulpa blanca asociada con hiperplasia linfoide reactiva, y los tejidos renal y muscular cardiaco parecían normales, sin procesos infla matorios ni necrosis (figura 1 y figura 2).

El examen molecular mediante RT-PCR en muestras de tejido hepático en solución salina, confirmó la infección con el serotipo 2 del virus del dengue (DENV2). En los ensayos de inmunohistoquímica, mediante las técnicas de peroxidasa y fosfatasa, se demostró que el antígeno viral se distribuía en todos los órganos obtenidos en la necropsia (figura 3, figura 4, figura 5). En el cuadro2 se presenta la distribución del antígeno en diferentes tipos celulares.

Discusión

Se presenta el caso de una niña de 45 días de edad que presentó signos clínicos de infección asociados con dengue grave por DENV2 según el diagnóstico molecular. El estudio histopatológico reveló un compromiso importante en hígado y pulmón, con menor grado en el tejido esplénico, en tanto que los tejidos muscular cardiaco y renal eran normales. Los antígenos virales se detectaron en todos los tejidos obtenidos en la necropsia (cuadro2), lo cual demuestra una amplia distribución del antígeno. Este caso se suma a los escasos reportes de antígenos virales localizados en áreas vasculares y en tejido muscular cardiaco, y es en reportar antígenos en áreas intersticiales de la médula renal en muestras de tejido obtenidas post mórtem.

El incremento de los niveles de transaminasas en sangre y el desarrollo de hepatomegalia en el curso de la enfermedad del dengue, son características clínicas que indican disfunción hepática (18). Las alteraciones morfológicas comúnmente observadas en el tejido hepático en los casos fatales de la infección, son necrosis hepatocelular, esteatosis microvesicular, hiperplasia de células de Kupffer, formación de cuerpos de Councilman en hepatocitos e infiltrado celular en las áreas portales (14,15) .

En el presente caso, a pesar de la presencia de alteraciones morfológicas en el hígado como las descritas, los marcadores de la función hepática eran relativamente normales, lo cual sugiere que el progreso y la persistencia de la infección podrían haber estado asociados con la infección de otros tejidos y no solo del hepático; además, la detección de antígenos virales exclusivamente en células sinusoidales –probablemente macrófagos–, puede ser el reflejo de una función fagocitaria de este tipo celular y no de una infección propia del hígado (19)

Por otra parte, la localización del antígeno en áreas vasculares de los tejidos esplénico y renal, podría apoyar la idea de que la actuación directa del virus en el endotelio vascular causa el incremento de la permeabilidad, la cual es una característica clínica importante en los casos de dengue grave. Se sabe que el daño o la activación del endotelio vascular conllevan una secreción rápida de cantidades equimolares del factor von Willebrand y de un propéptido de este factor procedente de los cuerpos de Waibel-Palade de las células endoteliales. Estos factores están implicados en la interacción entre la pared vascular y las plaquetas, de tal manera que son marcadores de la activación celular endotelial. Se ha observado que los pacientes con dengue grave presentan un incremento en los niveles del factor von Willebrand y su propéptido, y de otra proteína liberada por los cuerpos de Waibel-Palade, lo que sugiere una asociación entre los marcadores de la activación celular endotelial y el desarrollo de la trombocitopenia (20). Sin embargo, se produce daño en el endotelio si hay replicación viral en este tejido, lo cual no está completamente establecido y no se demostró en este reporte. Varios estudios in vitro han indicado que el virus puede replicarse en células endoteliales de cultivo celular (17,21,22), pero se desconoce si el virus presenta este comportamiento en condiciones in vivo. Solo en un estudio del 2004 en muestras de pacientes, se han reportado antígenos en áreas vasculares del tejido pulmonar (8).

Poco se ha informado sobre la detección de los antígenos del virus en las fibras musculares cardiacas que aquí se reporta (23), y, aunque no se cuenta con datos sobre los marcadores de la función cardiaca en este caso, su hallazgo en las fibras musculares podría sugerir que la depresión de la función cardiaca está asociada con la infección del tejido. La disfunción cardiaca en casos de dengue grave se ha reportado con anterioridad (24) y se ha demostrado que, en condiciones in vitro, las células musculares esqueléticas pueden ser afectadas por el virus del dengue (23), lo cual apoyaría la hipótesis de que la disfunción del músculo cardiaco en casos de dengue grave podría ser el resultado de la infección directa de las fibras musculares .

Este es el primer reporte de la detección de antí genos, principalmente en células intersticiales de la zona medular renal, en un caso de infección de dengue grave. Algunos estudios han informado fallas renales en infecciones por dengue grave, pero se sabe muy poco de esta condición (25). Se sabe que una de las características clínicas de los pacientes con dengue grave es la hipotensión como resultado de la trombocitopenia y de la pérdida de plasma (26,27), y que las células intersticiales de la médula renal están implicadas en la regulación de la presión sanguínea mediante la secreción de una hormona con actividad antihipertensiva (28); sin embargo, no se sabe si existe o no una relación entre la infección por el virus del dengue y la disfunción de la médula renal en la regulación de la presión sanguínea.

Se ha reportado que los antígenos virales pueden estar localizados en tejidos diferentes al hepático, tales como el pulmonar, el esplénico, el renal e, inclusive, el muscular cardiaco, como se presentó en este caso (16,29); esto demuestra que otros órganos pueden verse afectados por la infección del dengue y que deben considerarse en el diag nóstico que, hasta ahora, se hace principalmente en muestras de tejido hepático.

Actualmente, la mayoría de los estudios sobre la patogenia del dengue se centran principalmente en las infecciones secundarias y sus relaciones con la respuesta inmunitaria de las células T, con los mecanismos implicados en el desarrollo de la permeabilidad vascular y con las manifestaciones hemorrágicas. Sin embargo, el presente caso recuerda la importancia del estudio de las infecciones primarias, particularmente en infantes, en quienes pueden desarrollarse eventos graves sin que haya infección previa.

Por último, los resultados en este reporte resaltan la importancia de usar herramientas de apoyo diagnóstico en el laboratorio, entre ellas, los métodos inmunohistoquímicos, que conjuntamente con el manejo y la selección adecuada de las muestras post mórtem, servirían para obtener datos más confiables destinados al sistema de vigilancia en salud pública del dengue; además, señalan la importancia del diagnóstico presuntivo oportuno y eficaz para un mejor tratamiento del paciente en las instituciones prestadoras de servicios de salud, con el fin de evitar complicaciones irreversibles por la falta de atención de los signos clínicos en las primeras consultas .

Conflicto de intereses

Los autores de este estudio declaramos que no existe ningún conflicto de intereses.

Financiación

Los autores agradecen a las Direcciones de Investigación en Salud Pública y de Red en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, así como a Colciencias, Programa 5015-537-30843, contrato 360-2011, por la financiación de este trabajo.

Correspondencia:
María Leonor Caldas, Grupo de Morfología Celular, Dirección de Investigación en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Avenida Calle 26 N° 51-20, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: (571) 220 7700, extensión 1262; fax: (571) 220 0901
mcaldas@ins.gov.co

Referencias

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