ARTÍCULO ORIGINAL

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2458

Hacia un plan nacional para el control de los efectos del mercurio en la salud en Colombia

Isabel Cristina Casas 1,2 , Elidier Gómez 1 , Lina María Rodríguez 1 , Sandra Lorena Girón 1,3 , Julio César Mateus 1,3

1 Área de Salud, Fundación FES, Cali, Colombia

2 Escuela de Rehabilitación Humana, Universidad del Valle, Cali, Colombia

3 Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle, Cali, Colombia

Contribución de los autores:

Todos los autores participaron en el diseño y desarrollo del proyecto, y en la escritura del manuscrito.

Recibido: 04/07/14; aceptado: 28/11/14


Introducción. La problemática del uso del mercurio es global y afecta tanto a los humanos como al ambiente. Los efectos del mercurio en la salud son diversos, por eso es necesario abordar el problema desde una perspectiva amplia, identificando las poblaciones en riesgo de exposición, sus efectos en la salud, los procesos productivos involucrados y las acciones para disminuir la exposición y mitigar el impacto.

Objetivo. Diseñar un marco conceptual y operativo para desarrollar estrategias de prevención, control y mitigación de los efectos del mercurio sobre la salud y el ambiente en Colombia.

Materiales y métodos. Se hizo un estudio en dos fases: una revisión de la literatura científica siguiendo la metodología Cochrane, y foros con expertos nacionales e internacionales orientados a la planificación integral para identificar las acciones prioritarias y construir la agenda de investigación nacional .

Resultados. Los resultados de la revisión se estructuraron en cuatro componentes: efectos del mercurio en la salud, marco legal en Colombia, inventario de emisiones en el país, y planes y programas existentes en el sector de la salud. Se presentaron recomendaciones para diseñar un plan de intervenciones considerando cinco líneas de acción: gestión tecnológica para la prevención de la exposición, fortalecimiento institucional para la prevención y el control de la exposición, fortalecimiento de estrategias de diagnóstico y atención, educación en salud sobre los riesgos del mercurio y generación de conocimiento .

Conclusiones. Se visibilizaron vacíos de información, así como debilidades técnicas, administrativas y necesidad de recursos en Colombia, y se propusieron acciones prioritarias para disminuir el impacto económico, social y en salud de la exposición al mercurio.

Palabras clave: mercurio, política de salud, impactos en la salud, grupos vulnerables, límites permisibles.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2458


Toward a national plan to control health effects of mercury in Colombia

Introduction: The problem of mercury effects on humans and the environment is global, and it has different impacts on health. It is necessary, therefore, to address this issue from a broad overview to identify populations at risk of exposure, health effects, the production processes involved and the actions aimed at reducing exposure and mitigating the impact.

Objective: To design a conceptual and operational framework to develop strategies for prevention, control and mitigation of mercury effects on health and on the environment in Colombia.

Materials and methods: We conducted a two-phase study: a literature review following the Cochrane methodology and forums with national and international experts using a comprehensive planning methodology to identify priority actions and establish a national research agenda.

Results: The results of the review were structured into four components: mercury effects on health, legal framework in Colombia, emission inventory for the country and health plans and programs. We made recommendations for the design of an intervention plan considering five lines of action: technologies for exposure management, institutional strengthening for exposure prevention and control, strategies for strengthening diagnosis and care, health education on mercury risks, and knowledge generation.

Conclusion: We detected information gaps, technical weaknesses, and the need of administrative and other resources in this field in Colombia. We proposed priority actions to reduce the economic, social and health impact from exposure to mercury.

Key words: Mercury, health policy, impacts on health, risk groups, permissible limits.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2458


El mercurio se produce de manera natural en el ambiente, sin embargo, su concentración ambiental se ha elevado de 2 a 5 veces desde el inicio de la era industrial (1-3). Las actividades productivas e industriales, así como los desechos de la minería y de los sedimentos industriales, han incrementado la exposición a este metal (3-7).

Se ha documentado que actividades como la minería artesanal, el consumo de pescado contaminado, el uso de amalgamas dentales en procedimientos odontológicos rutinarios y las vacunas que contienen mercurio, pueden generar exposiciones tóxicas a esta sustancia. El uso del mercurio en la industria aún es elevado, por lo que puede ser una fuente importante de exposición humana, y hace pensar que las liberaciones de este metal en el ambiente estarían subestimadas.

Una vez emitido, el mercurio se dispersa por el aire y se almacena en el agua, el suelo y la atmósfera, y se redistribuye entre estos depósitos dependiendo de los parámetros ambientales, la fuente de emisión y el sitio de vertimiento. Por ejemplo, un incremento en las concentraciones de mercurio en el aire del ambiente produce un aumento en la exposición directa de los seres humanos y en el flujo de mercurio que entra en los ecosistemas terrestres y acuáticos.

Los sedimentos contaminados en el fondo de las aguas superficiales pueden constituir un importante depósito de mercurio. En el suelo, el mercurio tiene un largo tiempo de retención y, en consecuencia, una vez acumulado, puede seguir liberándose en las aguas superficiales y en otros medios durante largos períodos (8).

Actualmente, las emisiones de mercurio provienen de cuatro fuentes principales: liberaciones naturales; liberaciones producidas por el hombre como resultado de la movilización de impurezas de mercurio en materias primas (carbón, gas y petróleo); liberaciones producidas por el hombre como resultado del uso intencional de mercurio en productos y procesos productivos, así como de nuevas movilizaciones de liberaciones del mercurio depositado en suelos, sedimentos, masas de agua y vertederos, o acumulado en desechos o residuos (4,9,10) producidos por el hombre en el pasado. Por ello, hoy hay gran cantidad y diversidad de grupos de población expuestos al mercurio de forma directa o indirecta (5,11-15).

El mercurio y sus compuestos son tóxicos para los humanos, especialmente para el sistema nervioso. La exposición durante el embarazo puede alterar el desarrollo del cerebro, el sistema circulatorio y el corazón del feto. Además, existe evidencia sobre la asociación entre la exposición a los compuestos de mercurio y el cáncer (8,16-19). Todo esto ha llevado a tomar medidas para minimizar su liberación en el ambiente y su incorporación a la cadena alimenticia, y así evitar sus efectos directos o indirectos en la salud humana (10,20-25). La efectividad de tales iniciativas depende, fundamentalmente, de la identificación y focalización de las poblaciones más vulnerables, así como de las principales fuentes de exposición, y de la modificación de técnicas de explotación minera y de producción de bienes y servicios (26) .

Hasta el momento, en Colombia ha habido intervenciones aisladas en los departamentos de Antioquia, Nariño, Valle del Cauca, Cauca, Bolívar y Putumayo a través de los centros ambientales mineros, las cuales se han centrado en el proceso de explotación minera (27-37). En este contexto, el objetivo del presente trabajo fue presentar los resultados de un proyecto encaminado a concertar los lineamientos para el desarrollo de una política pública integral, con el propósito de mitigar los efectos del mercurio sobre la salud en Colombia.

Materiales y métodos

El proyecto se desarrolló en dos fases. En la primera se hizo un análisis crítico de la ´evidencia´ científica, normativa y técnica de la problemática del mercurio a nivel nacional e internacional, y sobre su efecto en la salud y en otros ámbitos relacionados. En la segunda fase se convocaron personas e instituciones interesadas en el tema para compartir y validar la evidencia encontrada, concertar los lineamientos de la política y estruc turar un plan de investigación aplicada que permita identificar las poblaciones en riesgo y el soporte del diseño, la implementación y la vigilancia de estrategias, para promover el adecuado uso y la disposición final de residuos con mercurio, prevenir la exposición humana y controlar los efectos de este metal sobre la salud.

El desarrollo de este proyecto siguió los pasos metodológicos de los modelos de planificación integral en salud, específicamente del modelo preceder-proceder (38,39).

Dado que la metodología de planificación integral de programas e intervenciones en salud, requiere de un diagnóstico situacional y de la identificación de los factores subyacentes que predisponen, refuerzan o facilitan la dinámica del problema en lo relativo a las poblaciones, se hizo inicialmente una revisión sistemática de la literatura científica nacional e internacional publicada en bases de datos y revistas científicas, además de la literatura gris cuyos resultados tuvieran que ver con la descripción, explicación e intervención de la contaminación con mercurio para disminuir sus efectos en la salud humana.

La revisión de la literatura científica siguió los lineamientos de la metodología Cochrane (40,41) y, a partir de ella, se hizo un análisis crítico de la ´evidencia´ en torno a la problemática del mercurio en el país. De esta manera, se identificaron publicaciones relacionadas con los efectos y los riesgos de la exposición al mercurio vistos desde el ámbito de la salud humana, la salud ocupacional y la salud ambiental, el marco normativo y las políticas públicas en el contexto nacional e internacional, así como de los programas e intervenciones implementados a nivel nacional e internacional para la prevención, el control, la vigilancia y la mitigación de la exposición a los factores de riesgo (40) .

Los documentos incluidos en la revisión cumplieron con los siguientes criterios de selección: documentos internacionales publicados a partir de 2001 y documentos nacionales publicados a partir de 1990; estudios observacionales nacionales e internacionales; revisiones sistemáticas de la literatura científica; documentos técnicos nacionales e internacionales que incluyeran modelos de intervención; documentos legales y normativos; documentos publicados en bases de datos especializadas en salud y ambiente, y documentos publicados en páginas oficiales de organismos nacionales e internacionales relacionados con el tema .

Además, para la selección de documentos se consultó el factor de impacto de las revistas registrado en el Journal Citation Report . La decisión de incluir o no un documento recopilado estuvo a cargo de dos evaluadores (42). Igualmente, se buscó la participación de autores nacionales reconocidos por su trabajo en el tema, para disminuir la probabilidad de un sesgo de publicación.

Las fuentes de información parlistaa la identificación de las publicaciones fueron las bases de datos electrónicas, las listas de referencias y la búsqueda manual de documentos. La búsqueda en bases de datos de publicaciones científicas se hizo mediante los términos " mercury and public health " y " mercury environmental pollution ", incluidos en el Medical Subject Headings (MeSH). Las bases de datos consultadas fueron las siguientes: Web of Science , Scopus, Springer, Elsevier, SciELO, VSPCOL, y portales de información sobre la legislación nacional e internacional. También se consultaron manualmente bases de datos y documentos técnicos en universidades colombianas, así como documentos técnicos no publicados de organismos nacionales y regionales.

La calidad de los documentos incluidos en la revisión, se evalúo con base en los siguientes criterios: para los estudios originales, se utilizó la lista de verificación de STROBE ( Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology ) (43), y para las revisiones sistemáticas, la de CASP (Critical Appraisal Skills Programme) (44). Para las propuestas de intervenciones, se utilizó el análisis de prioridades que propone la metodología de planificación integral (45). Aquellos documentos que no superaron el 70 % de la puntuación en el cumplimiento de los criterios de calidad, se excluyeron de la revisión.

La interpretación de los resultados de las publicaciones incluidas en la revisión tuvo en cuenta la solidez de la evidencia, su suficiencia, la aplicabilidad de las propuestas de intervención en el contexto colombiano, la identificación de acciones prioritarias y las necesidades de investigación a nivel nacional .

Una vez finalizada la primera fase, se evaluó el contexto político-administrativo en el cual operaría el programa o la política y se desarrollarían los planes de implementación, la vigilancia y la evaluación de la efectividad y el impacto, mediante foros con expertos nacionales e internacionales en los cuales se discutieron y profundizaron los hallazgos de la revisión de la literatura científica como base de los acuerdos en torno a los lineamientos de un plan nacional que contemple estrategias de promoción, prevención, control y mitigación de los efectos del mercurio sobre la salud. Además, en esta fase se concertó un plan de investigación aplicada para generar la evidencia que respalde el diseño de las estrategias e intervenciones en el contexto colombiano .

Resultados

En las bases de datos electrónicas se identificaron 292 documentos en los campos de salud pública, ocupacional y ambiental. De acuerdo con los criterios de selección, así como de los títulos y resúmenes, se consideró que 110 de estos documentos no guardaban relación con los objetivos del proyecto y, una vez evaluadas la calidad y la pertinencia de los restantes, se excluyeron 57 (figura 1). En cuanto a la búsqueda en universidades e instituciones regionales de Colombia, esta resultó en la inclusión de otros 35 documentos en la revisión.

Mercurio y salud pública

En el ámbito nacional, la mayoría de las investiga ciones se habían llevado a cabo en Antioquia, la Costa Atlántica y Santander, y en ellas los pescadores y los mineros aparecían como los grupos de población con mayor exposición y concentración de mercurio y, como principal factor de riesgo, el consumo de pescado o mamíferos marinos.

Además, en las investigaciones hechas en Colombia se ha establecido la asociación entre la exposición al mercurio y los efectos en la salud como la cefalea, las náuseas, las lesiones de la mucosa oral, la pérdida de la memoria, los cambios emocionales (depresión y ansiedad), las alteraciones neurológicas, la amnesia y el insomnio. En estas investigaciones no se han encontrado diferencias debidas a la edad o el sexo, y tampoco se ha podido establecer una tendencia predominante de los efectos en la salud , lo cual podría explicarse porque en ellos se han utilizado distintas metodologías para seleccionar la población de estudio, al igual que biomarcadores diferentes, y se han evaluado diversos efectos en salud (27,34,45-47) (Pradilla G, Vega E, Gamboa N. Estudio neuroepidemiológico y neurotoxicológico de una población minera con exposición crónica al mercurio. Seminario Internacional sobre Clínica del Mercurio, Bogotá, D.C.: Academia Nacional de Medicina; 1991). En el apéndice 1, disponible en: doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i0.2458, se presentan las investigaciones realizadas en Colombia en la población minera, entre odontólogos y en la población general .

Por otra parte, todavía no existe un consenso científico internacional sobre el efecto en la salud de las vacunas que contienen mercurio, y tampoco existe suficiente evidencia que confirme el efecto cancerígeno y teratógeno del mercurio elemental y los compuestos inorgánicos. Por el contrario, sí se encontró una asociación clara entre la exposición a compuestos orgánicos del mercurio y el cáncer. A pesar de la amplia discusión en torno al tema, en Colombia aún no se han publicado estudios que exploren la asociación entre la utilización de vacunas que contengan componentes de mercurio y el cáncer (48,49).

Mercurio y salud ambiental

En Colombia, existen numerosas investigaciones en zonas como el Bajo Cauca, el nordeste de Antioquia, Chocó y el sur de Bolívar, por ser las principales áreas de liberación de mercurio en el país debido a la operación de sitios de minería de oro en pequeña y mediana escala (13,27-29,33,50).

No obstante, la mayoría de estos estudios están orientados a determinar las cantidades de mercurio presentes en el agua, el aire y en alimentos específicos, como el pescado. Por otra parte, existen investigaciones que aportan información sobre algunos usos del mercurio en Colombia, en especial en la minería y la odontología, las cuales han trazado un panorama general de las ocupaciones involucradas con el uso del mercurio y, por ende, con el riesgo de intoxicación por su manejo (50,51).

Normatividad

En cuanto a la producción de desechos de mercurio y la comercialización de productos que lo contienen, en la revisión no se encontraron documentos sobre normatividad relacionada con la importación o exportación de productos con posible contaminación por mercurio (alimentos, medicamentos, productos de belleza), ni sobre regulaciones en torno al contenido de mercurio en los productos. Tampoco se encontraron documentos sobre estrategias gubernamentales de manejo, control y mitigación del impacto ambiental del mercurio en Colombia ni en otros países de América Latina.

Plan de intervenciones

De acuerdo con los hallazgos de la revisión, se concluyó que el panorama actual del conocimiento en torno a la problemática del mercurio en Colombia generaba múltiples interrogantes que debían res ponderse adecuadamente, por lo que se elaboró un plan de intervención con diferentes líneas de acción: gestión tecnológica para la prevención de la exposición al mercurio; fortalecimiento institucional frente a la prevención y control de la exposición a mercurio para disminuir los efectos en salud; fortalecimiento del diagnóstico y la atención en salud de la exposición a mercurio, y educación en salud y generación de conocimiento sobre los riesgos del mercurio. En el plan de intervenciones se incluyeron los tres componentes fundamentales abordados en este proyecto: salud pública, salud ambiental y salud ocupacional.

Para cada una de estas líneas de acción, se propusieron estrategias cuya ejecución se respaldó con un análisis de la viabilidad técnica, tecnológica, jurídica y financiera. Además, para cada estrategia se diseñaron indicadores que permitieran su seguimiento y evaluación .

Discusión

De acuerdo con la evidencia recopilada, en Colombia la evaluación del riesgo por exposición a mercurio se centra en personas que están expuestas ocupacionalmente, como mineros y sus familiares, profesionales , estudiantes y auxiliares de odontología, trabajadores de compraventas de oro y pescadores. Sin embargo, la mayoría de los estudios se refiere a la población minera, dejando de lado grupos vulnerables biológicamente, como las mujeres embarazadas, los escolares residentes en áreas contaminadas, y la población general con hábitos de consumo y utilización de productos que contienen mercurio.

Por lo anterior, es recomendable diseñar estudios que permitan una identificación más completa de las poblaciones y regiones más vulnerables a la intoxicación por este metal en todo el territorio nacional, así como establecer las tendencias espaciales de ocurrencia y determinar la interacción con otros contaminantes. La focalización y la vigilancia de estas poblaciones han sido esenciales para identificar las principales fuentes de exposición y para la implementación de estrategias efectivas de mitigación de los efectos del mercurio en algunos países (52-57).

Para elevar la cobertura de la vigilancia de la exposición a este metal en Colombia, es fundamental fortalecer la capacidad de los trabajadores de la salud para el diagnóstico precoz, el tratamiento apropiado y la rehabilitación de personas expuestas a los efectos tóxicos del mercurio. Además de la vigilancia de personas, es necesario implementar estrategias para vigilar las concentraciones del mercurio en el ambiente o en los sitios de trabajo de los grupos vulnerables que se identifiquen. Con ello, se podría mejorar la detección oportuna de las principales fuentes y ejecutar acciones para contener o evitar las emisiones antes de que se produzca un daño a la salud. Tanto la vigilancia de personas como la del ambiente, necesitan de la infraestructura y la coordinación con los laboratorios de salud pública.

La identificación del tipo y la cantidad de fuentes de exposición al mercurio en Colombia es esencial para desarrollar programas de investigación aplicada para el desarrollo de intervenciones apropiadas, efectivas y con costo razonable, orientadas al control de las emisiones en sitios piloto. Este tipo de investigación es fundamental para que las políticas, planes y programas encaminados a mitigar la exposición y los potenciales efectos del mercurio sobre la salud en Colombia, cuenten con estrategias respaldadas por datos comprobados localmente y cuyo costo-efectividad sea conocido antes de su aplicación a gran escala. Hoy ya están identificadas la minería y determinadas especies de pescados, como fuentes de exposición en algunas poblaciones colombianas (28,31,47,58,59), por lo que es necesario diseñar intervenciones integrales que incluyan la promoción, la prevención, el control y la mitigación de sus posibles efectos en la salud.

Conflicto de intereses

Los autores manifestamos haber mantenido una posición independiente con respecto a las insti tuciones financiadoras. También, expresamos que durante la ejecución del estudio y la escritura del manuscrito no hubo conflicto de intereses.

Financiación

Este proyecto fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.

Correspondencia: Isabel Cristina Casas, Avenida 8N N° 22AN-15, Cali, Colombia Teléfono-fax: (572) 653 4141 isabel.casas@fundacionfes.org

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